桂附八味丸应用生地黄——国医大师张志远先生临证70年精华录（502）

国医大师张志远先生临证70年精华录（502）

桂附地黄丸，源自《金匮要略》肾气丸、崔氏八味丸，其中干地黄八两为君，山药、山茱萸皆四两，泽泻、茯苓、牡丹皮用三两，桂枝、附子仅一两，养阴领先，助阳居末。医“脚气上入少腹不仁”，“虚劳腰痛，少腹拘急”，“转胞”、烦热不得卧、尿出不利，消渴、小便反多，地黄均投生者，并未言及炮制；只有防己地黄汤，才提到火蒸变熟的记载。后世把干地黄在桂附八味丸内改成熟地黄，已脱离了取其清热、凉血、保阴的意义。古方寒热、攻补合用，司空见惯，不应含有桂枝、附子，掩盖八两干地黄所起主体作用。恢复庐山真面目，仍开生地黄为佳。八味丸疗途不大，钱乙将桂枝、附子减去，另组六味地黄丸，施治范围比较广泛，几乎家喻户晓，成了不倒翁方。

1956年医一市民，属高龄产妇，面红耳鸣、腰痛如折、走路足后跟似针刺，有明显肾阴虚表现。当时老朽曾考虑给予六味地黄丸，由于壮水药物量多，恐阳被阴伤，产生偏害，乃转为桂附八味丸，改成汤剂，计生地黄30克、山茱萸15克、山药10克、牡丹皮10克、桂枝3克、炮附子3克、茯苓6克、泽泻3克，水煎，分三次服。牡丹皮护阴，10克较宜，少则难以发挥清热之力。连饮两周，病情大减，症状逐渐消退。说明滋润阴柔处方添入阳刚药品，还可防止矫枉过正带来不吉，反而留下遗患。

小郎中按：本文中张老强调了八味肾气丸中的地黄选择，张老认为应该使用生地黄，其实仲景原方中的干地黄就是我们现在使用的生地，后世儿科钱已结合小儿身体特点，把桂枝去掉，生地改成熟地，成为有名的六味地黄丸，主治肝肾阴虚之证，其方证特点：腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗遗精，或虚火上炎而致的骨蒸潮热，手足心热，消渴，虚火牙痛，口干咽燥，咽痛失音，齿牙不固，小儿囟开不合，发育迟缓，舌红少苔，脉细数等。而肾气丸的主治和六味地黄丸略有不同，很多方剂学著作中提示此方是治肾阳不足之证，小郎中认为肾气丸温补肾阳的作用还不够，此方就是一个补肾气的方，因此才取名肾气丸，因此此方的主治病证特点没有明显的寒象，更多的是肾气功能衰退导致的功能弱化之象，如“脚气上入少腹不仁”，“虚劳腰痛，少腹拘急”，“转胞”、烦热不得卧、尿出不利，消渴、小便反多的症候，都是气化功能失常的表现。这点希望学者在应用肾气丸时注意鉴别。肾气丸中药物显著的配伍特点是：滋阴药物显著多于补阳的药物，桂枝附子仅仅只是用少量一两，和熟地山萸肉比起来微不足道，也就是这样的配伍结构体现了“少火生气”的思想。因此临证中我们要使用肾气丸补气是一定要注意桂枝和附子的用量的。“少火生气，壮火食气”，张老在文中的医案中也体现了这一用药剂量特点。那么熟地和生地到底哪个更好呢？看文中张老的意见是生地黄更好，小郎中认为是各有千秋，如果患者是明显的舌红少苔的是阴虚火旺之象，那么用生地合适，如果患者仅仅是舌体瘦小淡红少苔的精血亏虚之象，那么用熟地应该是更为合适，这也应该是钱已在化裁肾气丸时考虑的因素之一吧。

本文中张老仅仅只是讨论了地黄的使用，其实小郎中认为方中“三泻”的理解对于我们使用此方也至关重要。肾气虚我们就只补肾气可以吗，大量的补肾药堆积起来不是更好吗？为什么要加入“三泻”呢？我们在临证中应该如何掌握“三泻”的使用标准呢？欢迎诸位评论区分享观点。

注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！

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